蛇串疮（带状疱疹）中医诊疗指南
带状疱疹是皮肤科的常见疾病。本指南主要内容为蛇串疮的中医辨证和治疗，因此，主要适用人群为中医皮肤科和中西医结合皮肤科的临床从业医师，西医皮肤科从业医师和其他学科中医师也可参照本指南中的相关内容。
1 诊断
1. 1 定义
蛇串疮，相当于现代医学带状疱疹( herpes zoster) ，是以成簇水疱沿身体一侧呈带状分布，且伴有不同程度的疼痛为特征的常见皮肤病。
1. 2 诊断要点
1. 2. 1 病史本病常见于中老年人，可因过劳、情绪波动、恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗和器官移植等诱发。皮疹出现前常先有皮肤疼痛、麻木、瘙痒和感觉异常，可伴有低热、少食、倦怠等症状。
1. 2. 2 临床症状典型的皮损是发生于红斑基础上绿豆到黄豆大小簇集成群的水疱，累累如串珠，周围绕以红晕，排列如带状，聚集一处或数处，疱群之间的皮肤正常。疱液初始透明，后变浑浊，重者可有血疱或坏死。经5 ～ 10 天疱疹干燥结痂，痂皮脱落后，遗留暂时性淡红色斑或色素沉着，愈后一般不留瘢痕。皮损好发于一侧胸胁、腰部或头面部，一般不超过正中线。患者自觉皮损局部疼痛明显，老年体弱者常常疼痛剧烈，常扩大到皮损范围之外，有的皮损消退后可遗留长期的神经痛。
1. 2. 3 特殊类型少数病例仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱，亦有患者仅感觉皮损瘙痒，不产生疼痛。患恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂、年老体质极差及患艾滋病等免疫功能低下的患者，疱疹可双侧同时出现或泛发全身，并可出现血疱、大疱甚至坏死，常伴有高热、肺炎、脑炎等，病情笃重。如病毒侵及眶上神经上支者( 多见于老年人) ，疼痛剧烈，可累及角膜，形成溃疡性角膜炎，甚至引起全眼炎，导致失明。病毒也可侵犯面神经及听神经，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。
1. 3 鉴别诊断
1. 3. 1 热疮热疮多发于皮肤黏膜交界处，粟粒到绿豆大小的水疱，疱壁薄，易破裂，常聚集一处，1 周左右痊愈，但易复发，必要时可做病原学检查。
1. 3. 2 其他蛇串疮早期或顿挫性蛇串疮需与心血管科、消化科、骨科、神经科以及肿瘤科等疾病相鉴别，鉴别要点主要是详细追问病史、仔细检查是否合并其他体征并辅助相关实验室检测。
2 辨证
2. 1 肝经郁热证
主症: 皮损鲜红，灼热刺痛。
次症: 1) 口苦咽干; 2) 烦躁易怒; 3) 便干溲黄; 4) 舌质红、苔黄; 5) 脉弦、滑或数。
证候确定: 具备主症和至少两项次症即可诊断。
2. 2 脾虚湿蕴证
主症: 皮损颜色淡红，疼痛或轻或重。次症: 1) 渴不欲饮; 2) 食少腹胀; 3) 大便时溏; 4) 舌质淡胖、苔白; 5) 脉沉或滑或濡。
证候确定: 具备主症和至少两项次症即可诊断。
2. 3 气滞血瘀证
主症: 皮疹消退后局部仍疼痛不已，难以忍受，并可放射至附近部位。
次症: 1) 胸胁脘腹胀闷; 2) 或有痞块、时散时聚; 3) 舌质淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黄;4) 脉弦涩或弦细。
证候确定: 具备主症和至少两项次症即可诊断。
3 治疗
3. 1 治疗原则
早期以祛邪为主，晚期攻补兼施。主要治法有清热利湿解毒、理气活血止痛，据症加用疏肝解郁、健脾益气、滋阴平阳、通络止痛等法。蛇串疮后遗神经痛是临床治疗难点，应及早正确辨证治疗，并配合外治、针灸综合治疗，重症及特殊类型应配合西药治疗。
3. 2 分证论治
3. 2. 1 肝经郁热证治法: 清肝泻火，凉血解毒。
主方: 龙胆泻肝汤( 《医宗金鉴》) 加减，
常用药: 龙胆草、黄芩、车前子、柴胡、通草、地黄、当归、栀子、板蓝根、牡丹皮、赤芍、紫草等。
加减: 火毒重者，选加金银花、连翘、黄连、大青叶等清热解毒; 疼痛剧烈者，选加延胡索、川楝子、乳香、没药、全蝎、蜈蚣、钩藤、石决明等行气活血、平肝清火、通络止痛; 大便秘结者，酌加大黄通腑泄热。发于头面者，酌加菊花、桑叶、夏枯草等; 发于肩背、上肢者，酌加姜黄、桑枝等; 发于躯干者，酌加川楝子、白芍、陈皮; 发于下肢者，酌加川牛膝、萆薢、黄柏等。
3. 2. 2 脾虚湿蕴证治法: 健脾化湿，清热解毒。
主方: 除湿胃苓汤( 《医宗金鉴》) 加减
常用药: 苍术、厚朴、薏苡仁、陈皮、枳壳、炒白术、土茯苓、泽泻、茯苓、栀子、萆薢、炙甘草等。
加减: 疼痛甚者，选加延胡索、乳香、没药;有血疱者，选加大蓟、小蓟; 不思饮食、腹胀便溏、脾虚症状突出者，酌加党参、山药、砂仁等。
3. 2. 3 气滞血瘀证治法: 理气活血、化瘀通络。
主方: 血府逐瘀汤( 《医林改错》) 合金铃子散( 《素问病机气宜保命集》) 加减，
常用药:桃仁、红花、当归、川芎、白芍、丹参、郁金、王不留行、延胡索、川楝子、香附、柴胡、陈皮、枳壳、炙甘草等。
加减: 热毒未尽者，选加栀子、连翘、板蓝根等; 疼痛重者，选加全蝎、乌梢蛇、蜈蚣等药搜风通络止痛，磁石、珍珠母等药潜阳熄风镇痛; 气虚体弱者，酌加黄芪、党参、鸡血藤等; 阴血虚者，酌加生地黄、玄参、麦冬等; 气阴两虚者，酌加太子参、麦冬、五味子等; 心烦失眠者，选加石决明、栀子、酸枣仁等; 肢体沉重麻木者，酌加独活、防风、路路通等; 便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子等; 瘙痒者，酌加防风、蝉蜕、乌梢蛇等。
3. 3 中成药
按照辨证论治的基本原则，根据不同辨证分型及治疗原则，酌情选择合适中成药，如肝经郁热证: 龙胆泻肝丸或新癀片; 脾虚湿蕴证: 参苓白术丸; 气滞血瘀证: 血府逐瘀胶囊/片或大黄虫丸。
3. 4 药物外治
以中医辨证论治为原则，根据不同的皮损情况选择应用不同的外治法，具体如下。
1) 水疱、大疱皮损给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。
2) 红斑、水疱、渗出皮损给予解毒祛湿中药湿敷，如以黄柏、马齿苋等清热解毒中药煎水后湿敷患处。
3) 水疱、糜烂、渗出皮损处外用青黛、大黄等清热解毒敛湿中药散剂外涂或中药油调敷，干燥结痂时则选用祛湿解毒而无刺激的中药油或软膏外敷。
3. 5 针灸疗法
针灸治疗带状疱疹有效，临床应用广泛，可根据皮损及患者情况选择应用不同的针灸疗法，具体如下。
发病初期，有红斑、水疱时可选择的针灸方法有: 刺络拔罐法、疱疹局部围刺法、华佗夹脊穴针刺法、梅花针疗法和火针疗法等。发病后期，无红斑、水疱时可选择的针灸方法有: 华佗夹脊穴针刺及电针法、梅花针疗法和火针疗法等。
3. 6 其他疗法
可酌情选用红外线照射、半导体激光、氦氖激光、红光、紫外线照射、微波和中频电疗等物理疗法。
3. 7 预防与调摄
1) 慎起居，注意休息。
2) 调畅情志，保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，忌恼怒。
3) 保持局部清洁，防止继发感染。
详见 蛇串疮中医诊疗指南，( 2014 年修订版)，中华中医药学会皮肤科分会，中医杂志 2015 年7 月第56 卷第13 期
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